Clinical Trial
GEST
膵癌
Randomized Phase III Study of Gemcitabine Plus S-1, S-1 Alone, or Gemcitabine Alone in Patients With Locally Advanced and Metastatic Pancreatic Cancer in Japan and Taiwan: GEST Study.
Ueno H, Ioka T, Ikeda M, et al. J Clin Oncol. 2013 ;31(13):1640-8 [PubMed]
主要結果サマリ
基本情報
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 対象疾患 | 膵癌 |
| 治療ライン | 一次治療 |
| 研究の相 | 第3相 |
| 主要評価項目 | 全生存期間 |
| 実施地域 | 日本・台湾 |
| 日本の参加 | あり |
| 試験名 | GEST |
| レジメン | GEM+S-1 vs GEM vs S-1 |
| 登録期間 | 2007年7月〜2009年10月 |
背景
進行膵癌に対してはゲムシタビン（GEM）単剤療法が標準治療であり、様々な第2相試験において有望とされた治療があったが、本試験が行われていた当時、第3相試験においてGEM単剤に優越性を示した治療はGEM+erlotinibのみであり、かつ、その上乗せ効果はわずかなものであった。
第2相試験において、S-1単剤およびGEM+S-1療法（GS）の有効性が示唆されていた。本試験は、全生存期間において、GEM単剤に対する、S-1単剤の非劣性と、GSの優越性を検証するために行われた。
シェーマ
進行膵癌患者834例を対象に、非盲検下でGEM+S-1群、GEM群、S-1群へ1:1:1で無作為化された。
GEST 試験シェーマ
進行膵癌
n=834
非盲検
1：1：1
GEM＋S-1（n=277）
3週ごと
GEM（n=277）
4週ごと
S-1（n=280）
4投2休・6週ごと
主な適格基準
進行膵癌
n=834
非盲検
1：1：1
GEM＋S-1（n=277）
ゲムシタビン 1000mg/m² Day 1, 8
S-1 60mg/m² Day 1-14
3週ごと
GEM（n=277）
ゲムシタビン 1000mg/m² Day 1, 8, 15
4週ごと
S-1（n=280）
S-1 80mg/m² Day 1-28
4投2休・6週ごと
主な適格基準
統計学的事項
主要評価項目：全生存期間
本試験はGEM群を対照として、全生存期間において、S-1群の非劣性と、GS群の優越性を検証する3群試験として設計された。生存期間中央値は、GEM群が7.5ヶ月、S-1群が8.0ヶ月、GS群が10.5ヶ月と見積もられた。試験全体の片側α＝0.025とし、非劣性・優越性ともにα=0.0125とした。
GSの優越性はlog-rank testで検定され、S-1の非劣性はCoxハザードモデルで両側97.5%の信頼区間で検定された。S-1の非劣性マージンは1.33に設定された。
当初の計画では検出力80%、登録期間3年、追跡期間2年として、600例との登録が必要と設定されていた。しかし、症例登録が予定よりも早く進んだため、検出力を90%として750例を目標登録症例数としてプロトコール変更が行われた。最終的に680イベントが発生した後に最終解析が行われた。
試験結果
2007年7月から2009年10月、日本、台湾の75施設で834例が登録された。
2例は登録後同意撤回があり、832例に対し、解析が行われた。
データカットオフは、2010年7月であり、観察期間中央値は、18.4ヶ月であった。
患者背景に大きな隔たりはなかったが、PS1はGS群にやや多く、CA19-9はGEM群で高値であった。
1. 全生存期間（主要評価項目）
GEM群を対照として、GS群の優越性およびS-1群の非劣性が検証された。GS療法の優越性は示されず、S-1単剤のGEM単剤に対する非劣性が示された。
| 中央値 | 95%信頼区間 | 比較結果 | |
|---|---|---|---|
| GEM+S-1（n=277） | 10.1ヶ月 | 9.0-11.2 | GS vs GEM：優越性 HR 0.88（97.5%C.I. 0.71-1.08）, p=0.15 S-1 vs GEM：非劣性 HR 0.96（97.5%C.I. 0.78-1.18）, p<0.001 |
| GEM（n=277） | 8.8ヶ月 | 8.0-9.7 | |
| S-1（n=280） | 9.7ヶ月 | 7.6-10.8 |
2. 無増悪生存期間
無増悪生存期間を以下に示す。
| 中央値 | 95%信頼区間 | 比較結果 | |
|---|---|---|---|
| GEM+S-1（n=277） | 5.7ヶ月 | 5.4-6.7 | GS vs GEM：優越性 HR 0.66（97.5%C.I. 0.54-0.81）, p<0.001 S-1 vs GEM：非劣性 HR 1.09（97.5%C.I. 0.90-1.33）, p=0.02 |
| GEM（n=277） | 4.1ヶ月 | 3.0-4.4 | |
| S-1（n=280） | 3.8ヶ月 | 2.9-4.2 |
3. 奏効割合
奏効割合を以下に示す。
| 奏効割合 | 95%信頼区間 | 比較結果 | |
|---|---|---|---|
| GEM+S-1（n=277） | 29.3% | 23.7-35.5 | GS vs GEM：p<0.001 S-1 vs GEM：p=0.02 |
| GEM（n=277） | 13.3% | 9.3-18.2 | |
| S-1（n=280） | 21.0% | 16.1-26.6 |
4. 病勢制御割合
病勢制御割合を以下に示す。
| 病勢制御割合 | 95%信頼区間 | 比較結果 | |
|---|---|---|---|
| GEM+S-1（n=277） | 71.5% | 65.4-77.1 | GS vs GEM：p=0.04 S-1 vs GEM：p=0.88 |
| GEM（n=277） | 62.7% | 56.2-68.8 | |
| S-1（n=280） | 63.3% | 57.0-69.3 |
5. 有害事象（CTCAE ver.3.0）
有害事象はCTCAE ver.3.0により評価された。
| GEM（n=273） | S-1（n=272） | GS（n=267） | |
|---|---|---|---|
| Grade 3以上 | Grade 3以上 | Grade 3以上 | |
| 好中球数減少 | 51 (18.7%) | 10 (3.7%) | 101 (37.8%) |
| 白血球減少 | 112 (41.0%) | 24 (8.8%) | 166 (62.2%) |
| 血小板数減少 | 30 (11.0%) | 4 (1.5%) | 46 (17.2%) |
| 貧血 | 39 (14.3%) | 26 (9.6%) | 46 (17.2%) |
| 疲労 | 10 (3.7%) | 18 (6.6%) | 13 (4.9%) |
| 皮疹 | 2 (0.7%) | 2 (0.7%) | 11 (4.1%) |
| 食欲不振 | 20 (7.3%) | 31 (11.4%) | 25 (9.4%) |
| 下痢 | 3 (1.1%) | 15 (5.5%) | 12 (4.5%) |
| 口内炎 | 0 (0.0%) | 2 (0.7%) | 6 (2.2%) |
| 嘔気 | 5 (1.8%) | 5 (1.8%) | 12 (4.5%) |
| 嘔吐 | 2 (0.7%) | 4 (1.5%) | 12 (4.5%) |
| 発熱性好中球減少 | 1 (0.4%) | 1 (0.4%) | 5 (1.9%) |
| 肺臓炎 | 5 (1.8%) | 0 (0.0%) | 2 (0.7%) |
結語
切除不能局所進行もしくは遠隔転移を有する膵癌に対して、全生存期間におけるS-1単剤のGEM単剤に対する非劣性が証明され、忍容性も良好で、経口投与という利便性も認められた。GS療法の優越性は認められなかった。
執筆・監修
執筆：北海道大学 特任助教 川本 泰之 先生
監修：神奈川県立がんセンター 消化器内科（肝胆膵） 部長 上野 誠 先生
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